Marin Kollef, Warren Isakow
The Washington Manual of Critical Care
The Washington Manual of Critical Care
Người dịch: Ths. Bs. Phạm Thế Thạch
Ống thông tĩnh mạch trung tâm chủ yếu được thực hiện tại các khoa hồi sức cấp cứu. Chỉ định đặt bao gồm: dùng các thuốc vận mạch, dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặc các thuốc cần dùng đường tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch trung tâm), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, trong các trường hợp cần truyền một lượng lớn dịch hoặc các chế phẩm máu trong thời gian ngắn, và cần một đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu. Chống chỉ định bao gồm: có huyết khối tĩnh mạch trung tâm cần đặt ống thông hoặc nhiễm trùng tại vị trí cần đặt ống thông. Không có các chống chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp rối loạn đông máu hoặc các bệnh nhân có giảm tiểu cầu, mặc dù thường được sử dùng các kim nhỏ để đặt và/hoặc truyền các huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc tiểu cầu cho các bệnh nhân này trước khi làm thủ thuật.
Biến chứng thường gặp nhất khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm là chọc vào động mạch, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc mạch khí, chẩy máu khoang sau phúc mạc, nhiễm trùng (nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông, nhiễm trùng tại vị trí đặt, viêm mô tế bào), và các bệnh lí tắc mạch huyết khối. Nhìn chung, tỉ lệ biến chứng tùy thuộc vào vị trí đặt, đặt tại vị trí tĩnh mạch dưới đòn ít biến chứng hơn so với tĩnh mạch cảnh trong, đặt tại vị trí tĩnh mạch đùi sẽ có nhiều biến chứng nhất. Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm, đặc biệt là tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong, có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và giảm thời gian làm thủ thuật.
Trước khi làm thủ thủ thuật, cần phải lấy cam kết (informed consent) tùy thuộc vào quy định của mỗi viện/bệnh viên. Phải tuân thủ quy tắc vô khuẩn bao gồm rửa tay bằng cồn/ hoặc dung dịch sát khuẩn, trải săng vô khuẩn, găng vô khuẩn, đội mũ đem khuẩn trang, tất cả các nhân viên trong phòng thủ thuật phải đội mũ và đem khẩu trang. Điều này có ích trong các trường hợp cần những trợ giúp không vô khuẩn.
Hướng dẫn này cho phép sử dụng các dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm có sử dụng dây dẫn theo phương pháp Seldinger.
ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
1. Để bệnh nhân tư thế Trendelenburg, và kê gối dưới vai. Quay đầu sang bên đối diện.
2. Mặc áo mổ, đi găng vô khuẩn, đeo khẩu trang, đội mũ.
3. Làm sạch da bằng các dung dịch sát khuẩn ( chlorhexedine hoặc betadine)
4. Toàn bộ phẫu trường, đầu, mặt bệnh nhân phải được trải săng vô khuẩn, chỉ trừ một lỗ hở tại vị trí cần đặt
5. Kiểm tra các đầu của đường truyền tĩnh mạch để chắc chắn có thể dùng được
6. Đặt ngón trỏ của tay không thuận vào hõm ức và ngón cái của tay này trên xương đòn tại vị trí xương đòn uốn cong tiếp giáp với xương sườn 1( tương ứng với vị trí nối giữa 1/3 ngoài với 1/3 giữa của xương đòn). Tĩnh mạch dưới đòn đi qua điểm giữa ngón trỏ và ngón cái ( hình 71.1)
Hình 71.1: giải phẫu tĩnh mạch dưới đòn và đặt ống thông tĩnh mạch (Trích từ Lin Tl, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001 :191.)
7. Gây tê tại chỗ phía dưới xương đòn và ngón cái
8. Dùng kim thăm dò hướng mũi kim xiên lên trên, chọc phía ngoài ngón tay cái, phía dưới xương đòn ( dưới xương đòn khoẳng 2 cm và phía ngoài chỗ cong của xương đòn khoảng 2 cm). Mục đích của việc đặt ngón trỏ trên hõm ức để xác định thởi điểm bệnh nhân hít vào. Nó giữ cho kim được song song với mặt da trong quá trình đâm kim. Trong trường hợp chạm phải xương đòn, ấn toàn bộ kim và ngón cái xuống cho đến khi qua được phía dưới xương đòn, biện pháp này thường được ưa dùng hơn so với biện pháp thay đổi góc chọc kim
Khi chọc đúng tĩnh mạch sẽ thấy máu đen trào vào bơm tiêm. Nếu sau khi chọc kim sâu khoảng 5 cm mà không thấy máu ra cần phải rút kim ra nhưng vẫn tiếp tục hút chân không trong tay( thường các trường hợp chọc xuyên thành tĩnh mạch, khi rút kim ra sẽ thấy máu trào ra bơm tiêm). Chọc lại với mũi kim hướng lên phía trên
Thường không nên chọc đi chọc lại nhiều lần( hình 71.1). Thử chọc lại với mũi kim hướng xuống dưới
9. Giữ kim chắc chắn, rút bơm tiêm ( thường dùng 1 ngón tay để bịt đốc kim để làm giảm nguy cơ tắc mạch khí), và luồn dây dẫn. Dây dẫn thường vướng nhẹ, luồn nặng tay. Nếu khó luồn cần rút ngay dây dẫn, rút máu ra bơm tiêm để xác định kim vẫn nằm trong lòng tĩnh mạch và luồn lại dây dẫn. Đầu ngoài dây dẫn phải đủ dài so với chiều dài ống thông tĩnh mạch
10. Rút kim thăm dò trong khi vẫn giữ dây dẫn ( không được bỏ tay khỏi dây dẫn). Giữ nguyên dây dẫn tại vị trí chọc
11. Dùng dao mổ rạch da bằng một lỗ nhỏ tại vị trí chọc phía trên dây dẫn
12. Đưa ống nong qua dây dẫn, nong rộng và rút nó ra
13. Kiểm tra để chắc chắn đầu xa của ống thông tĩnh mạch đã được mở. luồn ống thông này qua dây dẫn. Khi ống thông gần đến vị trí rạch da rút dây dẫn ra dần cho đến khi nó vượt qua đầu xa của ống thông. Giữa nguyên dây dẫn, luồn ống thông vào tĩnh mạch đến vị trí thích hợp
14. Giữ ống thông tĩnh mạch tại chỗ, rút dây dẫn ra
15. Kiểm tra chức năng của các đầu ống thông
16. Cố định ống thông bằng chỉ khâu hoặc bằng các dụng cụ dán không phải khâu
17. Làm sạch bằng các dung dịch sát khuẩn và băng vô khuẩn
18. Chụp phim x quang phổi để kiểm tra vị trí. Đầu xa của ống nằm ở vị trí tĩnh mạch chủ trên.
Nguồn: NEJM
ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH MẠCH CẢNH TRONG (Chú ý: nếu có thể, đặt dưới hướng dẫn của siêu âm là thích hợp nhất)
1. Bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phái đối diện
2. Đội mũ, đem khẩu trang, mặc áo mổ, đi găng vô khuẩn
3. Làm sạch da bằng dung dịch sát khuẩn (ví dụ: chlorhexidine hoặc betadin)
4. Toàn bộ phẫu trường, đầu, mặt bệnh nhân phải được trải săng vô khuẩn, chỉ trừ một lỗ hở tại vị trí cần đặt
5. Kiểm tra các đầu của đường truyền tĩnh mạch để chắc chắn có thể dùng được
6. Xác định tam giác được tao thành bởi hai đầu của cơ ức đòn chũm và xương ức, bắt mạch cảnh ( hình 71.2)
Hình 71.2: giải phẫu tĩnh mạch cảnh trong (Trích từ Lin Tl, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001 :191.)
7. Gây tê da và tỗ chức dưới da
8. Bắt mạch cảnh. Chọc bên ngoài động mạch cảnh bằng kim 22 G ( kim thăm dò), góc xiêm lên 30 – 45 độ so với bệnh nhân, hươngd về núm vú cùng bên trong khi vừa đi vừa hút chân không trong tay. Nếu không có máu trào ra bơm tiêm, rút ki ra và chọc hướng ra ngoài hoặc vào giữa hơn so với ban đầu. Lấy tay giữ nguyên động mạch cảnh . Khi có máu trào ra, đánh dấu hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò. (Nếu chọc phải động mạch cảnh hoặc có máu đỏ trào ra bơm tiêm phải rút ngay kim, ép động mạch 10 – 15 phút)
9. Chọc kim dẫn đường tại vị trí chọc và góc chọc vào tĩnh mạch cảnh trong cho đến khi có máu tĩnh mạch đen trào ra bơm tiêm( hình 71.3)
Hình 71.3: đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong (Trích từ Lin Tl, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001 :191.)
10.Tiếp theo thực hiện các bước từ 9 – 18 như đặt đường tĩnh mạch dưới đòn
Nguồn: NEJM
ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH MẠCH ĐÙI
1. Bệnh nhân nằm ngửa, đùi cùng bên dang rộng và quay ra ngoài
2. Mặc áo mổ, đi găng vô khuẩn, đeo khẩu trang, đội mũ
3. Làm sạch da bằng các dung dịch sát khuẩn ( chlorhexedine hoặc betadine)
4. Toàn bộ phẫu trường, đầu, mặt bệnh nhân phải được trải săng vô khuẩn, chỉ trừ một lỗ hở tại vị trí cần đặt
5. Kiểm tra các đầu của đường truyền tĩnh mạch để chắc chắn có thể dùng được 6. Bắt mạch đùi phía dưới dây chằng bẹn. Tĩnh mạch đùi nằm phía trong của động mạch đùi( hình 71.4)
Hình 71.4: Giải phẫu tĩnh mạch cảnh đùi (Trích từ Lin Tl, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001 :191.)
7. Gây tê da và tổ chức dưới da, hút máu kiểm tra trước khi tiêm thuốc tê
8. Bắt mạch đùi. Dùng kim chọc phía trong động mạch đùi 1 cm, phía dưới cung đùi, hướng kim 30 – 45 độ ( hình 71.5). Tiếp tục hút chân không trong tay cho đến khi có máu tĩnh mạch trào vào bơm tiêm. Nếu chọc sâu quá 5 cm không thấy máu trào ra, rút kim ra nhưng vẫn hút, hướng góc kim vào phái trong hơn và chọc lại. Nếu chọc vào động mạch đùi ( máu đỏ hoặc có máu phụt ra) , ép giữ động mạch đùi 10 – 15 phút
9. Tiếp theo thực hiện các bước 9 – 17 như trong khi đặt đường dưới đòn.
Hình 71.5: Giải phẫu tĩnh mạch cảnh đùi (Trích từ Lin Tl, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001 :191.)
Nguồn: NEJM
Tài liệu tham khảo
1. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannuation: meta-analysis. BMJ. 2003;327:361
Meta-analy.sis examining the utility and benefit of two dimensional ultrasound and doppler guidance for central venous catheter placement
2. Lim TL, Mohart JM, Sakurai KA. The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e. Philadenphia: Llppmcott WIllIams & Wilkins; 2001:157-164.
Concise Instructions on the indications, complications, and placement ofcentral venous catheters
3. McGee DdC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization N Engl JMe .2003;348:1123-1133. .
Review of central venous catheter placement, and the various intervention and practice
techniques avaIlable to reduce and/or prevent complications ofcentral venous catheterization.
techniques avaIlable to reduce and/or prevent complications ofcentral venous catheterization.
http://bacsinoitru.vn/f21/dat-ong-thong-catheter-tinh-mach-trung-tam-479.html
